Adı Soyadı

:

Resim

Doğum Yeri ve Tarihi

:

Kan Grubu

:

Cinsiyeti

:

Spor Dalı

:

Spor Kulübü

:

Antrenör Adı  Soyadı

:

Sosyal Güvence Durumu

:

Telefon / E-mail

:

Adres

:

Öğrenim Gördüğü Okul :      

Sporda Aldığı Başarılı Dereceler :

Spora Başlama Yaşı (Düzenli antrenmanlara – Haftada 3-4 günden daha fazla)

Yapılan Aşılar               Tetanos     :                                  Suçiçeği (CP)   :

ve Tarihleri                    Hepatit B  :                                  Menenjit (MC) :

                                      Kızamık    :                                  Diğer                :

Aile Öyküsü (Aile bireylerinde veya yakın akrabalarınızda olan hastalıkları belirtiniz.)

     Sağlık Sorunu

Var

Yok

Akrabalık Derecesi

Kalp Hastalığı nedeniyle aniden ölen

(      )

(      )

Kalp Hastalığı olan

(      )

(      )

Yüksek Tansiyon

(      )

(      )

Tüberküloz (Verem)

(      )

(      )

Kanser veya Tümör

(      )

(      )

Migren veya Şiddetli Baş Ağrısı

(      )

(      )

Diyabet (şeker hastalığı)

(      )

(      )

Böbrek – Mesane Hastalıkları

(      )

(      )

Anemi (kansızlık) örn: Akdeniz Anemisi

(      )

(      )

Mide ve Barsak Hastalıkları

(      )

(      )

Alerji

(      )

(      )

Astım

(      )

(      )

Mevcut bir hastalığınız var mı?

Halen kullandığınız ilaçlar nelerdir?

Hastanede yatmanızı gerektirecek bir sağlık sorununuz oldu mu?

Trafik kazası-kafa travması geçirdiniz mi?         

Hiç ameliyat oldunuz mu?                                   

Alerjiniz var mı? (polen, yiyecek, ilaç, böcek, vs)     

Spor yaparken herhangi bir şikâyetiniz var mı?

Spor yaralanması geçirdiniz mi?

Performansı arttırmak, kilo almak ya da kilo vermek için herhangi bir madde kullandınız mı, halen kullanmaya devam ediyor musunuz? (kreatin, aminoasit, vitamin, vs)

Sağlık Sorununuz Var mı?                                

Evet

Hayır

Ne Zamandan Beri?

Özellikle antrenman yaparken göğüs ağrısı, çarpıntı

(     )

(     )

Nefes darlığı, öksürük, balgam çıkarma

(     )

(     )

Çok çabuk yorulma

(     )

(     )

Sık kas krampları ve yaygın kas ağrıları

(     )

(     )

Kas, eklem, tendon sorunu

(     )

(     )

Vücudun herhangi bir yerinde uyuşma, karıncalanma, his kaybı

(     )

(     )

Bayılma nöbetleri

(     )

(     )

Sık ve şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi, denge kaybı

(     )

(     )

Yaralanma ve kesiklerde (uzun süren) kanama

(     )

(     )

Son zamanlarda aşırı kilo kaybı, iştahsızlık

(     )

(     )

Karın ağrısı, ishal, kabızlık

(     )

(     )

Dışkıda kan, dışkının koyu, siyah renkli olması

(     )

(     )

Bağırsak paraziti (solucan, kurt, şerit vb.)

(     )

(     )

Sık idrara çıkma ve idrar yaparken yanma veya akıntı

(     )

(     )

Vücutta şişlikler (koltuk altında, kasıklarda, boyunda)

(     )

(     )

Gözlerde görme kusuru, kaşıntı, kızarıklık, sulanma

(     )

(     )

Kulak ağrısı, akıntısı, çınlaması, işitme güçlüğü

(     )

(     )

Burundan nefes almada güçlük

(     )

(     )

Sık burun kanaması

(     )

(     )

Diş ve dişeti sorunu (çürük vb.)

(     )

(     )

Diğer

(     )

(     )

Daha önce aşağıdaki nedenlerle hekime ya da hastaneye başvurdunuz mu?

Sağlık Sorunu                                

Evet

Hayır

Ne Zamandan Beri?

Kalp rahatsızlığı

(     )

(     )

Kalp romatizması

(     )

(     )

Akut eklem romatizması

(     )

(     )

Yüksek ya da düşük tansiyon

(     )

(     )

Astım veya diğer solunum hastalığı

(     )

(     )

Kan hastalıkları, kansızlık

(     )

(     )

Varis, basur, damar iltihabı

(     )

(     )

Diyabet (şeker hastalığı)

(     )

(     )

Epilepsi (sara)

(     )

(     )

Guatr

(     )

(     )

Sarılık (Hepatit A, B, veya C)

(     )

(     )

Zührevi (cinsel yolla bulaşan) hastalıklar

(     )

(     )

Böbrek-mesane hastalıkları (kum, taş vb.)

(     )

(     )

Migren

(     )

(     )

Kulak, kurun boğaz sorunları (sinüzit, bademcik vb.)

(     )

(     )

Cilt hasatlığı (egzama, mantar, siğil, uçuk vb.)

(     )

(     )

Sıtma

(     )

(     )

Diğer eklem hastalıkları

(     )

(     )

Fıtık

(     )

(     )

Gözlük- kontak lens kullanıyor musunuz?

(     )

(     )

Herhangi bir işitme sorununuz var mı?

(     )

(     )

Bunun için bir aparat kullanıyor musunuz?

(     )

(     )

Böbreğiniz iki tane mi?

(     )

(     )

Testisiniz iki tane mi?

(     )

(     )

Gıda-ilaç alerjisi

(     )

(     )

Spor Yaralanması Geçirdiyseniz Aşağıda Belirtiniz.

Tarih

Yaralanan Bölge

Tanı

Tedavi

Sonuç

Yalnız bayan sporcular için

İlk adet görme yaşınız : .............            Düzenli adet görmeye başladığınız yaş : ....................

Adet görme süresi       : ............ (gün)     Adet düzeni    : Düzenli (     )  Düzensiz (     )

Gebelik sayısı             : .................         Doğum sayısı   : ...............        Çocuk sayısı: .............

Adetler ağrılı ve kramp tarzında mı ?...........................................................................................

Aşırı adet kanaması var mı ? ........................................................................................................

Doğum kontrol yöntemi kullanıyor musunuz? ............................................................................

Gebelik veya doğumda sağlık sorunu oldu mu ? .........................................................................

Göğüslerde şişlik, akıntı, ağrı, kist oldu mu? ...............................................................................

Diğer sorunlar ..............................................................................................................................